Ceremonies ご祈祷申込用紙202010

ご祈祷申し込み書

Gokitō Request Form

ご祈祷料（御玉串料）は、お一人＄100〜（送料別）お納めください。

Gokitō fee donation is minimum $100 per person plus shipping fees.

ご祈祷には、お守り（１体）が含まれています。

You will receive one Charm.

ご祈祷料（御玉串料）は、PayPalでも受付けています。QRコード、または、下記リンクをご利用ください。

We accept ceremony fee donations (Otamagushiryō) via PayPal.

Please use the QR code or this link:

https://www.paypal.com/us/fundraiser/charity/3405572

御朱印や写真を貼って記録を残せる

人生の節目アルバム　お詣りの記録（御初穂料20ドル）

をご希望の方はお申し出下さい。

Please let us know if you would like to obtain

"Visit Record and Milestone Album" ($20)

which you can keep your Goshuin and photos.

※ご記入いただいた個人情報は、法律で定められた場合を除き、

当神社のご祈祷・運営管理の目的にのみ利用させていただきます。

※Information submitted into this form will be used only for Gokitō ceremony and Shrine administrative purposes.

It is not sold or shared. Contact us to have your information removed.

ご祈祷希望年月日（YYYY/MM/DD)

ご祈祷希望時間

ふりがな

ファーストネーム

ラストネーム

住所（通りの名前などにフリガナをふって下さい)

Address Line 1

Address Line 2

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State

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生年月日(MM/DD/YYYY)

年齢

性別

祈祷・祈願内容

病気平癒・ケガのご祈祷の方は病名、発病/ケガをした年月日、手術日、病院名、主治医、執刀医などできるだけ詳しくご記入ください。

電話番号（携帯）

Eメール

同伴者・依頼人

同伴者・依頼人・同伴するご両親・きょうだいのお名前、続柄をご記入ください。

ご祈祷の中で読み上げる場合があります。

同伴者・依頼人１

同伴者・依頼人１　続柄

同伴者・依頼人２

同伴者・依頼人２　続柄

同伴者・依頼人３

同伴者・依頼人３　続柄

御玉串料（ご祈祷料）

一祈祷100ドル（合格祈願は＄50ドルから）からお供え下さい。郵送料は別途ご奉納ください。

ご祈祷料（御玉串料）は、チェック、またはペイパルにてお納めください。　

Payable to: Shinto Shrine of Shusse Inari in America

PayPal: PayPal@ShintoInari.org

御玉串料の金額

その他の金額、お供え物など

神社からのご案内送付について

神社からのお知らせ（イベント開催の情報、季節のご祈祷のご案内）を希望される方は、サインナップフォームより必要事項をご入力ください。