Shichigosan Gokitō Request Form

アメリカ出世稲荷神社 Shinto Shrine of Shusse Inari in America

七五三のご祈祷申し込み

Shichigosan Gokitō Request Form

ご祈祷料（御玉串料）は、お一人＄120〜（送料別）お納めください。

Gokitō fee donation is minimum $120 per person plus shipping fees.

ご祈祷には、お守り、御朱印、千歳飴、神社からのギフトが含まれています。

You will receive a charm, goshuin, Chitoseame, gift from Shrine.

ご祈祷料（御玉串料）は、PayPalでも受付けています。QRコード、または、下記リンクをご利用ください。

We accept ceremony fee donations (Otamagushiryō) via PayPal.

Please use the QR code or this link:

https://www.paypal.com/us/fundraiser/charity/3405572

御朱印や写真を貼って記録を残せる

人生の節目アルバム　お詣りの記録（御初穂料20ドル）

をご希望の方はお申し出下さい。

Please let us know if you would like to obtain

"Visit Record and Milestone Album" ($20)

which you can keep your Goshuin and photos.

※ご記入いただいた個人情報は、法律で定められた場合を除き、

当神社のご祈祷・運営管理の目的にのみ利用させていただきます。

※Information submitted into this form will be used only for Gokitō ceremony and Shrine administrative purposes.

It is not sold or shared. Contact us to have your information removed.

申込者のお名前 Name of person requesting the ceremony

ご祈祷希望日時 Date and time for Gokitō

お子様１のお名前（フリガナ）Child 1's full name　

お子様１の数え年 Child 1's age (please add +1 year to their age counted from their birthday, to calculate their age Japanese style)

お子様１の性別 Child 1's gender

Male　男

Female　女

Other　その他

お子様２のお名前（フリガナ）Child 2's full name　

お子様２の数え年 Child 2's age (please add +1 year to their age counted from their birthday, to calculate their age Japanese style)

お子様２の性別 Child 2's gender

Male　男

Female　女

Other　その他

お父様のお名前（フリガナ）Father's full name　

お母様のお名前（フリガナ）Mother's full name

ご住所（フリガナ）Address

携帯番号 Mobile Number

eメールアドレス Email Address

ご参列される方の合計人数 Number of Participants

神社からのお知らせについて

アメリカ出世稲荷神社では、

季節毎の伝統行事や歳祝い、厄年などのご案内をお送りしています。

受信ご希望の方は下記の情報をご記入ください。

About our Mailing List

The Shinto Shrine of Shusse Inari in America sends notification of our traditional and seasonal events.

In addition, we send offers for Yakubarai and other ceremonies related to the age of our members.

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代表者のお名前（フリガナ）Representative's full name　

ご住所（フリガナ）Address

eメールアドレス Email Address

携帯番号 Mobile Number

代表者の生年月日 Representative's Date of Birth

ご家族１のお名前（フリガナ）Full name for Family member 1

ご家族１の生年月日 Date of Birth for Family member 1

ご家族２のお名前（フリガナ）Full name of Family member 2

ご家族２の生年月日 Date of Birth for Family member 2

ご家族３のお名前（フリガナ）Full name of Family member 3

ご家族３の生年月日 Date of Birth for Family member 3

ご家族４のお名前（フリガナ）Full name of Family member 4

ご家族４の生年月日 Date of Birth for Family member 4

ご家族５のお名前（フリガナ）Full name of Family member 5

ご家族５の生年月日 Date of Birth for Family member 5

ご家族６のお名前（フリガナ）Full name of Family member 6

ご家族６の生年月日 Date of Birth for Family member 6

追加のご家族のお名前と生年月日 Additional Family members' full name and date of birth

ご質問・ご要望がありましたらご記入ください。Please enter any further questions or requests.

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